Prevalența anomaliilor dentomaxilare la copiii cu necesități speciale: studiu prospectiv, descriptiv

ARTICOL DE CERCETARE

Prevalența anomaliilor dentomaxilare la copiii cu necesități speciale: studiu prospectiv, descriptiv

Cristina Poștaru^1*, Svetlana Melnic¹, Mihail Postnikov², Diana Uncuța¹

¹Catedra de propedeutică stomatologică „Pavel Godoroja”, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Republica Moldova;

²Catedra de stomatologie pediatrică, Universitatea de Medicină, Samara, Federația Rusă.

Autor corespondent:

Cristina Poștaru, doctorand

Catedra de propedeutică stomatologică „Pavel Godoroja”

Clinica Stomatologică Universitară

str. Mihai Viteazu 1A, Chișinău, Republica Moldova, MD-2009

e-mail: c_railean@yahoo.com

Titlul scurt: Prevalența anomaliilor dentomaxilare la copiii cu necesități speciale

Ce nu este cunoscut, deocamdată, la subiectul abordat

Nu este cunoscută, deocamdată, prevalența anomaliilor dentomaxilare la copii în trei planuri de referință, în asociere cu dereglările de vedere, auz și cele motorii.

Ipoteza de cercetare

Copiii cu dizabilități de vedere, auz și motorii prezintă anomalii dentomaxilare în proporții semnificativ diferite.

Noutatea adusă literaturii științifice din domeniu

Prevalența estimată a anomaliilor dentomaxilare la copii cu necesități speciale a fost de 67,5%. Anomaliile dentomaxilare în plan sagital au fost constatate la 20,4% de copii, în plan vertical – la 53,4% și transversal – la 26,2% de copii. În funcție de vârstă, cei mai afectați au fost copiii de 12-15 ani (33,7%), urmând cei de 9-12 ani (28,3%), apoi – cei de 7-9 ani (22,6%).

REZUMAT

Introducere. Copiii cu necesități speciale și, anume, cei slabvăzători, hipoacuzici sau surzi, cu dereglări motorii, în special, cu paralizie cerebrală infantilă, sunt considerați copii cu probleme de sănătate în procesul de adaptare socială, din cauza unor condiții fizice sau mentale. Determinarea prevalenței anomaliilor dentomaxilare la acești copii, care, ulterior, ar putea avea un mecanism unic în debutul anomaliilor respective, este puțin studiată.

Material și metode. Au fost examinați, cu acordul Ministerului Sănătății al Republicii Moldova și al Direcției municipale pentru protecția drepturilor copilului, 2057 de copii cu necesități speciale (dereglări motorii, tulburări de auz sau de vedere) din diferite centre de plasament temporar, școli auxiliare și gimnazii speciale din raioanele Hâncești, Soroca și Orhei din Republica Moldova. Durata studiului: anii 2012-2014. Vârsta copiilor a fost în limitele 7-15 ani. Examinarea clinică a inclus: oglindă stomatologică de unică folosință, creion chimic, elipsograf, spatulă din lemn, lumină portabilă. Statistică descriptivă.

Rezultate. Prevalența anomaliilor dentomaxilare la copii cu necesități speciale a fost de 1388/2057 cazuri (67,5%). Anomaliile dentomaxilare în plan sagital s-au asociat la 283 (20,4%) de copii, în plan vertical – la 741 (53,4%) și transversal – la 364 (26,2%) de copii. Mai frecvent, se evidențiau la copiii cu dereglări motorii în plan vertical – 309/524 (59,0%) cazuri, la slabvăzători – în plan transversal – 125/360 (34,7%) și la 105/504 (20,8%) copii cu hipoacuzie sau surzi. În funcție de vârstă, cei mai afectați au fost copiii de 12-15 ani – 467/1388 (33,7%) cazuri, urmând cei de 9-12 ani – 393/1388 (28,3%), apoi – cei de 7-9 ani – 314/1388 (22,6%) cazuri.

Concluzii. Spasticitatea musculară la copiii cu tulburări motorii, hipoacuzici și slabvăzători poate fi considerată unul din predictorii esențiali și factor de risc major pentru debutul anomaliilor dentomaxilare la aceștia. Pacienții cu necesități speciale tolerează tratamentul ortodontic în funcție de vârstă și de caracterul complicației secundare.

Cuvinte cheie: anomalii dentomaxilare, copii, necesități speciale, tratament ortodontic.

INTRODUCERE

Gama vastă de anomalii dentomaxilare este determinată de particularitățile anatomotopografice ale maxilarelor la copiii de diferită vârstă. Este cunoscut faptul că la copiii cu necesități speciale, atât manifestările clinice, cât și particularitățile imagistice ale anomaliilor dentomaxilare, au o frecvență mai mare și evoluează mai sever. Ca parte componentă a practicii medicale stomatologice, anomaliile dentomaxilare la copiii de diferită vârstă, cu diverse necesități speciale, au devenit obiectul de studiu al mai multor domenii științifice, precum chirurgia oromaxilofacială, ortodonția, terapia stomatologică, neurologia și genetica medicală.

Concomitent, crește și necesitatea tratamentului ortodontic la acești copii care, conform cercetătorului Birgit Th. (2001), se dovedește a fi în raport cu vârsta copilului. Astfel, către vârsta de 12-15 ani, în funcție de anomalia dentomaxilară în cauză, acesta este necesar la 24,4% dintre copii [1, 2].

Evaluarea morbidității provocate prin anomaliile dentomaxilare la copii rămâne una dintre preocupările principale ale serviciilor stomatologice pediatrice, deoarece depistarea timpurie a problemelor respective reprezintă un component de bază al profilaxiei eficiente. La adulți, cazurile netratate în copilărie se manifestă prin diverse complicații [3, 4].

Identificarea anomaliilor dentomaxilare depinde de calitatea organizării screeningului și măsurilor de diagnostic, precum și de stabilirea corectă a criteriilor de tratament [5, 6]. În ultimii ani, cercetările epidemiologice în ortodonție au luat amploare [7, 8].

Evaluarea incidenței și a prevalenței anomaliilor dentomaxilare pune în evidență faptul că odată cu vârsta, la copii crește probabilitatea agravării stării sistemului dentomaxilar prin apariția ocluziei dezechilibrate [9, 10]. Aceasta orientează spre diferite ipoteze etiologice. De exemplu, lipsa de variabilitate a unei anomalii este un indicator al unei anumite caracteristici genetice. Din contră, o variabilitate importantă a anomaliei presupune influența factorilor nongenetici [11].

Perfecționarea continuă a metodelor de examinare și accesibilitatea lor la vârsta de copil permit evaluarea unui spectru larg de entități patologice, deseori asociate și mascate [12].

Mediul joacă un rol important în accentuarea sau limitarea acestor anomalii existente. Un tratament ortodontic inițiat precoce va putea influența pozitiv evoluția unor anomalii.

Problema ortodontică nerezolvată este precizarea, care dintre entitățile patologice sunt determinate genetic și care – induse de mediu. Prevenirea și tratarea corectă a acestor anomalii presupune, mai întâi, cunoașterea temeinică a factorilor etiologici [13, 14, 15].

În acest context, obiectivul principal al studiului a fost determinarea incidenței anomaliilor dentomaxilare (în planurile sagital, vertical și transversal) la copiii cu necesități speciale în diferite perioade de vârstă, în procesul de adaptare socială. Alt obiectiv al studiului a constat în evaluarea gradului de asociere dintre anomaliile dentomaxilare și tulburările motorii, de auz și cele de vedere la copiii cu dizabilități, în scopul optimizării tratamentului lor ortodontic.

MATERIAL ȘI METODE

Studiul epidemiologic s-a efectuat în perioada anilor 2016-2017 și a vizat copiii instituționalizați în casele de copii cu necesități speciale, școlile auxiliare și gimnaziile speciale pentru slabvăzători, hipoacuzici sau surzi, sau pentru cei cu deficit intelectual.

Protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul de Etică a Cercetării al USMF „Nicolae Testemițanu” (procesul verbal nr. 42 din 14.12.2016). Colectarea datelor a fost posibilă în baza acordului dat de Ministerul Sănătății al Republicii Moldova și al Direcției municipale pentru protecția drepturilor copilului.

Drept criterii de includere în studiu au fost: copiii aflați în perioada de dentiție mixtă și început de perioadă de dentiție permanentă, care nu urmau vreun tratament ortodontic.

În studiu nu au fost incluși copiii care creșteau în mediu familial, copiii cu dentiție temporară, cei cu despicături labiomaxilopalatine și copiii care urmau un tratament ortodontic.

Examinarea ortodontică s-a efectuat în încăpere separată. Copiii au fost așezați pe scaun, cu capul fixat în poziție verticală și au fost examinați cu următoarele instrumente: oglindă stomatologică de unică folosință, creion chimic, elipsograf, spatulă din lemn.

Anomaliile dentomaxilare s-au evaluat conform metodologiei descrise de Bjork A. și colab. (1964, 1972) [6]. Au fost documentate anomaliile dentomaxilare în planurile sagital, vertical și transversal.

Inocluzia sagitală și inocluzia sagitală inversă au fost măsurate cu o riglă gradată și, anume, distanța de la cel mai proeminent punct de pe suprafața vestibulară a incisivilor superiori până la suprafața vestibulară a incisivilor inferiori în ocluzia centrică (Figura 1a).

Ocluzia adâncă și cea deschisă au fost măsurate, de asemenea, în ocluzia centrică. Gradul de supraacoperire al incisivilor superiori de către cei inferiori a fost marcat cu ajutorul unui creion pe suprafața vestibulară, utilizând marginea tăioasă a incisivului superior ca reper pentru creionul poziționat paralel planului de ocluzie. În cazul ocluziei deschise, inocluzia sagitală a fost măsurată direct, înregistrându-se cea mai apropiată mărime (Figura 1b).

Ocluzia încrucișată anterioară a fost evaluată prin contactul invers al unuia, doi sau trei incisivi superiori cu cei inferiori în regiunea frontală. Ocluzia inversă posterioară a fost evaluată după Bjork A., Skieller V. (1972), atât pe dreapta, cât și pe stânga la nivelul caninilor, premolarilor și molarilor, prin contactul palatal al cuspizilor vestibulari ai dinților superiori față de dinții inferiori, precum și prin linia mediană deviată (Figura 1c). Parametrii au fost înregistrați în contextul persistenței relațiilor anormale la nivelul incisivilor în plan sagital (a), vertical (b) și transversal la copiii slabvăzători, hipoacuzici sau surzi și cu patologia sistemului nervos, asociată cu tulburări motorii.

Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul softului STATISTICA 8.0. Variabilele categoriale au fost comparate utilizând testul Chi-pătrat. Datele sunt prezentate drept valori absolute și relative sau medie și deviere standard. Drept valoare statistic semnificativă a fost considerată un p<0,05.

REZULTATE

Prevalența anomaliilor dentomaxilare în rândul copiilor examinați a fost de 67,5% (1388/2057). Din cei 1388 de copii cu anomalii dentomaxilare identificate, 812 (58,5%) erau băieți și 576 (41,5%) – fete (χ2=79,6; p<0,0001). Conform metodei de evaluare după Bjork și colab. (1964), s-au evidențiat trei loturi de copii cu anomalii dentomaxilare:

• în plan sagital – 283/1388 (20,4%) de copii. Dintre aceștea, 105/283 (37,1%) au fost hipoacuzici sau surzi, 91/283 (32,2%) – slabvăzători și 87/283 (30,7% ) – cu dereglări motorii;
• în plan vertical – 741 (53,4%) de copii. Dintre aceștea, 309/741 (41,7%) au fost cu dereglări motorii, 288/741 (38,9%) – cu hipoacuzie sau surzi și 144/741 (19,4%) – slabvăzători;
• în plan transversal – 364 (26,2%) de copii. Dintre aceștea, 128/364 (35,2%) au fost cu dereglări motorii, 111/364 (30,5%) – cu hipoacuzie sau surzi, 125/364 (44,3%) – slabvăzători.

În funcție de cele cinci categorii de vârstă, anomaliile dentomaxilare la copiii cu necesități speciale au fost întâlnite la 56/1388 (4,0%) de copii cu vârsta mai mică de 7 ani, la 314/1388 (22,6%) de copii de 7-9 ani, la 393/1388 (28,3%) – de 9-12 ani, la 467/1388 (33,7%) – de 12-15 ani și la 158/1388 (11,4%) de copii mai mari de 15 ani.

Vârsta pacienților de sex masculin, la momentul diagnosticării anomaliilor dentomaxilare, constituia 9,8±0,3 ani, comparativ cu persoanele de sex feminin, care au avut o vârstă de 13,8±0,7 ani (p=0,08).

S-a atestat o pondere ușor crescută a cazurilor de anomalii dentomaxilare nou-diagnosticate în rândul copiilor proveniți din mediul urban (59,4%), comparativ cu mediul rural (48,5%).

Distribuirea anomaliilor dentomaxilare la copiii cu necesități speciale este prezentată în Tabelul 1. Este ușor de observat că prevalența factorilor de comorbiditate (tulburările de vedere, de auz sau cele motorii) este înaltă și variabilă în diferite grupuri de pacienți.

În lotul copiilor cu necesități speciale s-a atestat o frecvență înaltă a anomaliilor dentomaxilare în plan sagital, în special a inocluziei sagitale. Proporțiile inocluziei sagitale, ocluziei adânci și ocluziei încrucișate au variat semnificativ în funcție de tipul de dizabilitate a copiilor; în schimb, inocluzia sagitală inversă, ocluzia deschisă și laterodeviația au avut o proporție relativ stabilă (Tabelul 2).

În anomaliile dentomaxilare în plan vertical la copiii cu necesități speciale, ocluzia adâncă prevalează față de ocluzia deschisă. Ocluzia adâncă a fost caracteristică pentru pacienții cu tulburări motorii (84,5%) și slabvăzători – 84,0% dintre cazuri (Tabelul 2).

Ocluzia încrucișată a demonstrat o diferență statistic semnificativă la copiii cu necesități speciale. Pierderea prematură a dinților temporari din cauza neglijării și lipsei tratamentelor dentare, precum și pierderea accidentală a dinților, a condus la deplasarea lor spre medial, distal, la blocarea spațiului pentru erupția dinților. În consecință, mandibula s-a deviat spre dreapta sau spre stânga, îndeosebi, la copiii cu tulburări motorii (13,3%) și cei slabvăzători (16,8%), mai mult – la cei cu hipoacuzie și surzi (31,5%) (Tabelul 2).

Copiii cu necesități speciale sunt considerați a fi copii normali, care ar putea urma un tratament timpuriu pentru menținerea spațiilor pierdute de pe arcadă sau ar putea beneficia de aparate ortodontice de recâștigare a spațiului. Controlul eficient al anomaliilor dentomaxilare printre copiii cu tulburări de vedere, motorii și de auz va necesita, de asemenea, o bună colaborare interdisciplinară.

Din studiul realizat, se evidențiază prevalența anomaliilor dentomaxilare în planurile vertical și transversal la copiii cu dereglări de vedere la vârsta de 12-15 ani, față de cei cu vârsta de 9-12 ani și 7-9 ani. Pe când anomaliile dentomaxilare în plan sagital, din contră, au predominat la vârsta de 7-9 ani față de alte grupuri de vârstă. Anomaliile dentomaxilare în plan vertical la copiii cu hipoacuzie sau surzi s-au întâlnit mai des la vârsta de 9-12 ani, comparativ cu alte grupuri. Însă, la copiii cu tulburări motorii, în toate perioadele de vârstă, au predominat anomaliile dentomaxilare în plan vertical. Anomaliile în plan sagital au predominat la vârsta de 7-9 ani, pe când cele în plan transversal au fost mai frecvente la copiii de 12-15 ani (Tabelul 3).

DISCUȚII

Examinarea ortodontică a copiilor cu necesități speciale, în funcție de vârstă, sex, mediul de proveniență și caracterul maladiei neurologice de bază, arată că problema anomaliilor dentomaxilare face parte din problemele stringente ale ortodonției pediatrice, care necesită un diagnostic stabilit cât mai devreme posibil și o preocupare permanentă a medicului-ortodont.

Patologia neurologică de fond, manifestată, clinic, prin dereglări de tonus muscular, în special, spasticitate, poate fi considerată o abatere de la dezvoltarea generală normală a organismului, în general, și a aparatului dentomaxilar, în special, având, probabil, un mecanism etiopatogenetic unic.

Cunoașterea din ce în ce mai aprofundată a particularităților fiziopatologice ale anomaliilor dentomaxilare la copiii cu necesități speciale are o importanță fundamentală în conduita terapeutică aplicată de ortodontul-pediatru [1].

Cel mai mare interes științific, care rezultă din studiu, îl prezintă incidența și tipul de anomalii dentomaxilare la copiii cu dereglări motorii, care au tulburări de tonus muscular, predominant spasticitate, în special, a musculaturii regiunii oromaxilofaciale. De asemenea, este importantă evidențierea consecințelor dereglărilor în diferite perioade de vârstă, în funcțiede durata acestora și de sexul copiilor. Această frecvență sporită a anomaliilor în planurile sagital, vertical și transversal este condiționată, probabil, de contracția musculară anormală cauzată de perioadele lungi de erupție a dinților permanenți, care sunt supuși atât unei masticații și deglutiții anormale, cât și funcției anormale de poziționare a musculaturii, în special a limbii.

Studiile ortodontice în plan sagital, în special, ale inocluziei sagitale, evidențiază interferențe importante în înțelegerea mecanismelor patogenetice. Spasticitatea musculară, ca factor declanșator al anomaliei, se poate complica, la rândul ei, odată cu vârsta, în funcție de sex, de dereglările vasculare locale, fiind însoțite, în majoritatea cazurilor, de un proces inflamator local ori generalizat. Astfel, în dezvoltarea unor strategii noi de tratament și profilaxie, are o importanță majoră implicarea specialiștilor din diferite domenii clinice: ortodonție, neurologie, pediatrie, stomatologie pediatrică.

Diagnosticul anomaliilor dentomaxilare în plan vertical la copiii cu necesități speciale implică o diagnosticare diferențială. Se cere, de asemenea, o clasificare nouă a acestor anomalii. Studiul efectuat, în acest sens, pune în evidență faptul că la copiii cu necesități speciale spasticitatea musculară este predominantă în examenul neurofiziologic și cel imagistic, și este asociată cu dereglări vasculare și inflamatorii locale și, uneori, generalizate.

Datele studiului reprezintă un sumar al datelor epidemiologice și în ceea ce privește prevalența ocluziei încrucișate la copiii cu necesități speciale. S-a constatat că ocluzia încrucișată predomină asupra laterodeviației. Aceasta înseamnă că la pacienții cu dereglări motorii, slabvăzători sau hipoacuzici există o tensiune anormală a musculaturii oromaxilofaciale și a limbii, care ar putea conduce la expansiunea insuficientă și patologică a maxilarului superior.

Prevalența anomaliilor dentomaxilare la copiii cu necesități speciale a fost raportată și de Hayder S. (2011) [18]. Autorul prezintă o incidență a anomaliilor dentomaxilare depistate în 74,1% cazuri la copiii cu dereglări motorii. Pe când la cei cu dereglări de auz sau de vedere atestă o frecvență mai mare a anomaliilor dentomaxilare, comparativ cu studiul nostru. Această diferență, raportată de Hayder S., poate fi explicată prin utilizarea materialului diferit în studiile respective.

Perioada dentiției mixte timpurii este mult mai afectată de anomalii dentomaxilare în planurile sagital și vertical, în comparație cu planul transversal, în special, la copiii cu dereglări motorii. Cauza rezidă în frecvența mult mai mare a plăcii bacteriene, a leziunilor carioase și a dinților temporari pierduți prematur, a neglijării sau lipsei igienei dentare. Dereglările în dezvoltarea ocluziei sunt cauzate de deplasarea mezială a dinților, ceea ce provoacă blocarea procesului de erupere a dinților permanenți.

În perioada dentiției permanente, la copiii cu dereglări motorii, spre deosebire de alți copii, se atestă o frecvență mai mare a anomaliilor în plan vertical, fapt demonstrat și de rezultatele studiilor similare, efectuate de alți autori [6, 8, 20].

Din datele studiului nostru, se desprind două momente importante:

1. tulburările motorii, de auz și de vedere pot fi considerate predictorii de bază în patogenie și principalii factori de risc pentru debutul anomaliilor dentomaxilare la copii;
2. copiii cu necesități speciale tolerează bine tratamentul ortodontic, aplicat în funcție de vârstă și de etapa dereglărilor fiziopatologice ale maladiei de bază.

Concomitent, s-a observat o tendință descendentă a prevalenței anomaliilor dentomaxilare în mediul urban, posibil, ca urmare a eficientizării mijloacelor de screening al copiilor cu necesități speciale în ultimii ani și a creșterii adresabilității către serviciile medicale de specialitate. În mediul rural, prevalența a rămas aproape constantă pe parcursul perioadei analizate.

Dintre entitățile patologice ale maladiei de bază, favorizante pentru apariția anomaliilor dentomaxilare, au prevalat tulburările motorii, urmate de hipoacuzie și vedere slabă.

Această situație poate fi explicată prin debutul perioadei de adolescență, precum și printr-un control mai amplu al complicațiilor secundare la această vârstă, asociate anomaliilor dentomaxilare [17, 18]. Complicațiile secundare, inițial, au origine musculară. Nefiind tratate, la distanță, acestea devin o verigă patogenică mixtă, asociată cu tulburări vasculare și inflamatorii. În cele din urmă, ele devin o problemă socială la diferite vârste, cel mai frecvent, prin dereglări motorii, auditive și vizuale [19].

Necesitatea tratamentelor dentare la acești copii, în diferite perioade de dezvoltare a ocluziei, este una stringentă, fiind o parte componentă a preocupării generale de sănătatea lor, pentru a atinge un nivel maxim de adaptare funcțională socială [20, 21].

Abordarea diferențiată a anomaliilor dentomaxilare în lotul copiilor selectați, cu statut special în societate, demonstrează că evaluarea sănătății dentare este obligatorie. Inițierea timpurie a tratamentului ortodontic este asociată cu un control ameliorat al funcțiilor masticatorii și cu reducerea complicațiilor pe termen lung [22, 23].

Tratamentul ortodontic în monoterapie la pacientul cu anomalii dentomaxilare are o eficiență evidentă, în funcție de comorbidități, de anumite entități patologice, de contraindicații sau de intoleranța la medicația orală.

CONCLUZII

1. Cel mai frecvent, anomalii dentomaxilare s-au depistat la copiii cu dereglări motorii, din cauza necoordonării mișcărilor atât la nivelul corpului, cât și la nivel de mandibulă, prin dereglarea funcției de masticație, comparativ cu pacienții cu dereglări de auz sau de vedere.
2. Anomalia în plan transversal, și anume, ocluzia încrucișată, s-a observat, mai ales, la copiii cu dereglări motorii. Însă, aceasta poate fi asociată, deseori, cu deplasarea mandibulei, în special, la pacienții slabvăzători.
3. Frecvența anomaliilor dentomaxilare la copiii cu necesități speciale au fost semnificativ mai frecvente la băieți decât la fete.

Declarația de conflict de interese

Nimic de declarat.

Contribuția autorilor

Autorii au contribuit în mod egal la designul studiului, colectarea datelor, scrierea articolului. MS a efectuat analiza statistică. Autorii au citit și au aprobat versiunea finală a manuscrisului.

REFERINȚE

1. Birgit T., Lucia P., Clementina I. et al. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in children and adolescents in Bogota, Colombia. An epidemiological study related to different stages of dental development. European Journal of Orthodontics, 2001; 23 (2): 153-166.
2. Bjork A., Skiller V. Facial development and tooth eruption. Am. J. Orthod., 1972; 62 (4): 339.
3. Celikoglu M., Akpinar S., Yavuz I. The pattern of malocclusion in a sample of orthodontic patients from Turkey. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal., 2010; 15 (5): 791-796.
4. Zegan G. Ortodonție și ortopedie dentofacială. Iași: Editura Tehnopress, 2005.
5. Aynar T., Galan A.F., Marin I., Dominguez A. Dental arch diameters and relationships to oral habits. Angle Orthod., 2006; 76 (3): 441-445.
6. Björk A., Krebs A., Solow B. A method for epidemiological registration of malocclusion. Acta Odontologica Scandinavica, 1964; 22: 27-41.
7. Souza D., Semeghini T., Kroll L., Berzin F. Oral myofunctional and electromyografic evaluation of the orbicularis oris and mentalis muscles in patients with class II/1 malocclusion submitted to first premolar extraction. J. Appl. Oral Sci., 2008; 16 (3): 226-231.
8. Bhayya D., Shyagali T., Dixit U. Study of occlusal characteristics of primary dentition and the prevalence of malocclusion in 4 to 6 years old children in India. Dent. Res. J. (Isfahan), 2012; 9 (5): 619-623.
9. Carvalho A., Paiva S., Viegas C. et al. Impact of malocclusion on oral health-related quality of life among brazilian preschool children: a population-based study. Braz. Dent. J., 2013; 24 (6): 655-661.
10. Dorobăț V., Stanciu D. Ortodonție și ortopedie dentofacială. București: Editura Medicală, 2011.
11. Vernon M. Fifty years of research on the intelligence of deaf and hard of hearing children: review of literature and discussion of implications. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 2005; 10 (3): 252-260.
12. Lin J., Gu Y. Preliminary investigation of nonsurgical treatment of severe skeletal Class III malocclusion in the permanent dentition. Angle Orthod., 2003; 73: 401-410.
13. Cattoni D., Fernandes F. Facial measurements and proportions in children: contributions to orofacial myofunctional evaluation. Pro fono, 2004; 16 (1): 7-18.
14. Drevensek M., Papic J. The influence of the respiration disturbances on the growth and the development of the orofacial complex. Coll. Antropol., 2005; 29 (1): 221-225.
15. Menzes V., Leal R., Moura M. et al. Influence of socio-economic and demographic factors in determining breathing patterns: a pilot study. Rev. Bras. Otorhinolaringol., 2007; 73 (6): 826-834.
16. Proffit W. Contemporary Orthodontics. 2th edition. St. Louis: Mosby Co, 2000.
17. Lessa F., Enoki C., Ferres M. et al. Breathing mode influence in craniofacial development. Rev. Bras. Otorhinolaringol, 2005; 71 (2): 156-160.
18. Hayder S. Al-Atabi, Fakhri Abid Ali. Prevalence of malocclusion in mentally, physically, auditory and visually handicapped patients in Sammawa City aged years old. J. Bagh College Dentistry, 2011; 23 (1): 107-111.
19. Lopatiene K., Babarskas A. Malocclusion and upper obstruction. Medicina, 2002; 38 (3): 277-283.
20. Menzes V., Leal B., Pessoa R., Pontes R. Prevalence and factors related to mouth breathing in school children at the Santo Amaro project – Recife 2005. Rev. Bras. Otorhinolaringol., 2006; 72 (3): 394-399.
21. Sousa R., Pinto-Monteiro A., Martins C. et al. Malocclusion and socioeconomic indicators in primary dentition. Braz. Oral Res., 2013; 28 (1): 54-60.
22. Valera F., Travitzki L., Matta S. et al. Muscular, functional and orthodontic changes in preschool with enlarged adenoids and tonsils. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2003; 67 (7): 761-770.
23. Yata R., Motegi E., Ueda K. et al. A lip seal study of Japanese children with malocclusion. Bull. Tokyo Dent. Coll., 2001; 42 (2): 73-78.